Comunidad de Madrid, excelente en listas de espera quirúrgicas, muy mal en gasto por habitante y atención primaria

Cara y cruz de la sanidad pública de la Comunidad de Madrid desde que recibió las transferencias

Un grupo de trabajo de la Asociación Madrileña de Administración Sanitaria presentará, mañana, en el Ateneo de Madrid, el documento “Gasto sanitario público y salud en la Comunidad de Madrid”.

Basado en datos contables de gasto oficiales, hace una revisión desde 2002, año en el que la Comunidad de Madrid recibió las competencias de gestión sanitaria pública, hasta los últimos datos disponibles de 2022. Los datos sanitarios utilizados proceden de fuentes oficiales del Ministerio de Sanidad y la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

El objetivo del documento es promover, desde el ámbito profesional de la salud pública y la administración sanitaria, el Buen Gobierno de la sanidad (Transparencia, Rendición de Cuentas, Participación, Integridad y Competencia técnica).

Las conclusiones de estudio, llevado a cabo por los miembros de AMAS: Elena Arias Menéndez, Pedro García Fernández, Luis Morell Baladrón, José Repullo Labrador y Serapio Severiano Peña, ponen de manifiesto un “cara y cruz”, unos resultados ambivalentes que reflejan ventajas competitivas de la sanidad madrileña, con niveles de excelencia a nivel nacional como una menor espera quirúrgica relativa, mientras que otros, muestran que Madrid va a remolque de otras Comunidades Autónomas: es el caso del gasto sanitario público por habitante protegido, muy por debajo de la media y el penúltimo de España, o en la Atención Primaria, víctima directa de ese menor gasto público, donde su 11% contrasta con el 15,2% del Sistema Nacional de Salud.

El sentido del Informe es eminentemente técnico. Analiza datos oficiales y los compara con los de otras Comunidades Autónomas. Los comentarios únicamente pretenden ayudar a identificar el alcance y significado de esos datos. La conclusión es que “la Comunidad de Madrid tiene claras oportunidades de mejora y que el Gobierno regional podría abordarlas movilizando el potencial de financiación que tiene disponible y revisar los modelos de organización y funcionamiento. Para ello, sería útil crear grupos de trabajo que analicen causas de los resultados inapropiados para trabajar en su mejora”.

Reproducimos a continuación las conclusiones del estudio agrupadas en: gasto sanitario por habitante y presupuestos, recursos materiales y humanos, y actividad asistencial. En la jornada de presentación del 24 de octubre, habrá oportunidad de comentar las conclusiones por los socios de AMAS y demás asistentes, con la posibilidad de incorporar las aportaciones consensuadas que mejoren su contenido, y formular propuestas para próximas líneas de trabajo.

GASTO SANITARIO Y PRESUPUESTOS

1- El gasto sanitario público por habitante protegido de Madrid en 2021 fue de 1.588 €, muy por debajo de la media del SNS español (1.769 €), siendo la penúltima CCAA. Este dato contrasta con el mayor desembolso de gasto directo por las familias (463 € per cápita), superior a la media española (402 €), siendo la tercera CCAA con mayor gasto privado. La evolución desde 2002 muestra un suave pero progresivo distanciamiento del gasto sanitario público en relación con la media estatal.

2- El bajo gasto sanitario público es a costa principalmente de la Atención Primaria, donde su 11% contrasta con el 15,2% del SNS, resultando la CA que menos porcentaje dedica a este nivel asistencial. La evolución desde 2002 muestra una disminución progresiva frente a la evolución del SNS, particularmente desde 2017. Es altamente verosímil que esta erosión financiera de la Atención Primaria de la Comunidad de Madrid sea una de las causas relevantes del deterioro experimentado.

3- El porcentaje de gasto sanitario público por habitante protegido, correspondientes a hospitales- atención especializada es superior a la media española (69,5% frente a 63,7%), y esta característicase ha mantenido en la senda evolutiva; pero las cifras absolutas muestran que en realidad el gasto es parecido (1.082 € en Madrid, frente a los 1.125 € en el SNS). El hospitalocentrismo aparente en los porcentajes de gasto es más bien el resultado indirecto de la desfinanciación de la Atención Primaria.

4- El gasto en farmacia por recetas es inferior a la media del SNS (14,4% frente a 15,2%, unos 40 € anuales menos). Es posible que la mayor presencia de la sanidad privada en Madrid, y la mayor renta per cápita regional, lleve a incrementar el desembolso directo de las familias para adquirir los medicamentos en las oficinas de farmacia.

5- Destaca Madrid por un mayor gasto en conciertos (contratación de servicios específicos con la sanidad privada): 11,2% frente a 8,8% del SNS. La evolución histórica ha sido muy significativa: de estar a la mitad del porcentaje estatal, a superarlo en 2012 y mantenerse por encima desde entonces. Si se añadiera el gasto en concesiones y otras externalizaciones al sector privado de base poblacional (conciertos sustitutorios), el porcentaje podría superar el 18%; incluso más si se contabilizaran las liquidaciones extemporáneas de deudas a la sanidad privada.

6- Los desajustes crónicos entre presupuestos iniciales y gastos finales de cada año, superior al 10% desde 2016 (en los años de pandemia superando el 25%), así como las liquidaciones milmillonarias de atrasos a la sanidad privada, no ayudan a un análisis apropiado del gasto sanitario, entorpecen la rendición de cuentas y la comparación, y erosionan la función del presupuesto como instrumento esencial para orientar la gesIón.

RECURSOS MATERIALES Y HUMANOS

7- Madrid tiene un número bajo de camas hospitalarias totales (2,7 frente a la media española de 2,97); cuando consideramos solo las camas públicas-SNS (incluidas las concesiones y conciertos sustitutorios) esta ratio baja a 1,85, siendo la penúltima CA. Sin embargo, su cobertura de médicos  especialistas hospitalarios es superior a la media del SNS (2,15 por mil habitantes, frente a 1,93), lo que indicaría mayor densidad de dotación, coherente con un mayor terciarismo de los servicios de referencia y alta especialización. Es verosímil que el ajustado número de camas esté soportado y paliado por mayor derivación a la sanidad privada (para procesos menos complejos), y también que cuando ocurren picos de demanda sea tan difícil gestionarlos ante la escasa holgura del reservorio de camas.

8- Los médicos de Atención Primaria tienen una ratio por mil habitantes muy bajo (0,68 frente a la media española de 0,77), siendo la penúltima CA en este recurso humano; en el caso de las enfermeras es aún más bajo (0,51 frente a 0,66), siendo la ratio más baja de España.

ACTIVIDAD ASISTENCIAL

9- La actividad que se realiza en las consultas de centros de salud (M. de familia y Pediatría) ha registrado una disminución en los últimos 15 años (-8%). En contrate con el crecimiento del SNS (+14%). Se ha detectado un crecimiento en las consultas de enfermería de AP, aunque con una dimensión menor que en el resto de CCAA.

10- La atención a las urgencias en Madrid muestra claro desplazamiento hacia la atención hospitalaria. Mientras que en todo el SNS las urgencias que se atienden en AP han detectado un notable crecimiento del 147%, potenciando su capacidad de resolución, en Madrid solo ha crecido un 1%. Se traslada la presión hacia los hospitales con un incremento superior al resto de CCAA, y una clara atención de patología banal, que se materializa en una disminución del porcentaje de los pacientes que se ingresan.

11- El incremento de las urgencias hospitalarias en hospitales públicos de Madrid es muy notable (2021/2000, 65,4% Madrid, frente a 26,4% SNS); también el menor porcentaje de pacientes ingresados (2021/2020, -18% Madrid, frente a -10,5% SNS) lo que significa que la puerta de urgencia se usa para casos más leves y posiblemente inapropiados; los centros privados de Madrid muestran tasas de crecimiento superiores, lo que implica un desplazamiento de cargas asistenciales desde los servicios públicos a los centros privados.

12- Las consultas externas y los ingresos hospitalarios en hospitales públicos-SNS (incluidos los centros privados vinculados con concierto sustitutorio) han seguido una senda estable y convergente desde 2002, pareja a la del SNS. La estabilidad de sus cifras de producción contrasta con la expansión de la red hospitalaria (nueve nuevos hospitales sin incremento substantivo de camas).

13- Evaluando la perntiencia de las hospitalizaciones (HPE –Hospitalizaciones Potencialmente Evitables) se detecta que la mayor parte de las Áreas de Salud de Madrid se encuentran por encima del nivel de referencia (percentil 25). Lo que refleja el riesgo alto de sufrir una hospitalización por enfermedades susceptibles de mejorar su control con medidas de la calidad en la prestación, y la mejora de la coordinación y continuidad de los cuidados al enfermo crónico (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, deshidratación, asma del adulto).

14- Aunque no publican informes sistemáticos de grado de control de las enfermedades crónicas en AP, algunos estudios muestran, como en el caso de la diabetes, que tanto el proceso asistencial como los resultados de salud se ven negativamente afectados en Madrid

15- La baja duración (relativa) de las esperas quirúrgicas son un punto positivo bien conocido del SERMAS, y muy bien publicitado: tanto la espera media como el % de pacientes que esperan más de 6 meses. Para las consultas externas de hospitales y atención especializada el panorama cambia, particularmente en el indicador de más de 60 días para obtener una cita (73,3% de Madrid, frente a 55,7% del SNS). 

16- Las esperas en Atención Primaria son preocupantes (Barómetro Sanitario 2022): un 73,3 % de usuarios obtienen su cita con su médico más de un día después de lo solicitado, frente a los 67,1 % del SNS.

17- Puede haber una relación entre el retraso en obtener cita para el médico general o pediatra de AP, el retraso en conseguir una cita para el especialista del hospital, y la menor espera quirúrgica relativa; en efecto, la demanda potencial quirúrgica puede estar inhibida por las esperas previas, que pueden conducir a decisiones de pacientes de no tratarse o de abandonar el circuito público para buscar alternativas en la sanidad privada.

18- Aunque la información comparativa disponible es limitada, parece que una serie de indicadores selectivos de control de factores de riesgo, muestran la insuficiencia de los programas prevenvtios de Madrid (diabetes, tensión arterial, lípidos, albuminuria...), todos ellos muy posiblemente relacionados con la debilidad de la Atención Primaria. Las tasas de ingreso en el hospital por complicaciones en diabetes, angina, insuficiencia cardíaca, e infarto de miocardio son mayores que las experimentadas en el País Vasco. 

19- Los indicadores más relevantes de resultados en salud muestran que en 2002 Madrid presentaba en general unos datos mejores que los del conjunto del país y en alguno de ellos a la cabeza de las CCAA. Sin embargo, la tendencia y evolución de Madrid ha sido negativa, llegando en muchos de ellos a ser peor que el conjunto del SNS y en algunos casos encabezando el furgón de cola: años de vida saludables al nacer, años de vida saludable a los 65 años, mortalidad intrahospitalaria por ictus isquémico, % de reingresos tras cirugía programada, o de reingreso en general, sepsis postquirúrgica de cirugía abdominal, falta de acceso a medicamentos recetados por motivos económicos... En la esperanza de vida al nacer, donde Madrid sigue mostrando unos mejores resultados en la serie histórica, se observa una caída muy acusada en el año 2020, como efecto de la pandemia.

20-La percepción de los ciudadanos sobre el empeoramiento de los servicios ha aumentado desde 2007 y se va incrementando con los años. Madrid mantiene peores cifras, por encima del 30%, de opiniones sobre una tendencia de empeoramiento en relación con la media del SNS. 

* La Asociación Madrileña de Administración Sanitaria (AMAS), entidad sin ánimo de lucro, fue creada en 1994 por un grupo de profesionales (médicos, enfermeros, abogados, economistas, gestores, salubristas y técnicos de salud pública...) que trabajan en la Administración Sanitaria de la Comunidad de Madrid. Su actividad es propiciar foros permanentes de encuentro y espacios de trabajo técnico, así como elaborar estudios e informes para canalizar a la sociedad y a las autoridades sanitarias sus sugerencias para mejorar el Sistema de Salud regional.